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平凉美年大健康体格检查表
第 号 |
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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婚 否 |
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籍 贯 |
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现 住 所 |
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职 业 |
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工作单位 |
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一般情况及既往史 |
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眼科 |
视 力 |
左 |
色 盲 |
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沙 眼 |
左 |
矫 正 |
左 |
医生签字 |
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五官 |
听 力 |
左 |
耳 |
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鼻 |
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咽 喉 |
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医生签字 |
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口腔 |
口 吃 |
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唇 |
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龋 齿 |
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齿脱落 |
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医生签字 |
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外 科 |
身 高 |
公分 |
体重 公斤 |
胸围 |
公分 |
医生签字 |
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颈 部 |
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胸 廓 |
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腹 部 |
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皮 肤 |
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淋 巴 |
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四 肢 |
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脊 柱 |
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缺 陷 |
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泌尿生殖器 |
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其 他 |
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内 科 |
血 压 |
mmHg |
脉 搏 |
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医生签字 |
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心 脏 |
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肺 |
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肝 |
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胆 |
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脾 |
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肾 |
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神经及精 神 |
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其 他 |
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心 电 图 |
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医生签字 |
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肝 功 |
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医生签字 |
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X线检查 |
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医生签字 |
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结 |
（盖章） |
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